Žádost na zpracování návrhu

SNOEZELEN-MSE místnosti/prostředí

Základní údaje o organizaci:

Název organizace

Sídlo organizace

Adresa místa pro Snoezelen prostředí (je-li odlišná od adresy sídla organizace)

IČ

Ředitel/ka zařízení

Jméno a příjmení

Telefon

E-mail

Osoba pověřená vedením snoezelen terapie

ve Vašem zařízení

Jméno a příjmení

Telefon

E-mail

Byl/a proškolena

Ano

Ne

Jakým školením prošla?

_______________________________________________________________________

Cena návrhu

Snoezelen prostředí:

100 000 - 600 000 = 10 000 - 30 000 Kč dle náročnosti návrhu.

Snoezelen prostředí:

600 000 Kč a víš = individuální přístup

Váš rozpočet (cca) na realizaci projektu

Při budování místnosti máme zájem

Výběr z více možností

o DOPLNĚNÍ STÁVAJÍCÍ Snoezelen místnosti

O ZÁSADNÍ REKONSTRUKCI stávající Snoezelen místnosti

o VYBUDOVÁNÍ NOVÉ Snoezelen místnosti

Téma místnosti/prostředí

Vyberte jednu možnost

Neutrální

Tematická

Barevný vizuál nístnosti/prostředí

Vyberte jednu možnost

Světlá/Neutrální

Barevná

Tmavá

Vypište preferované barvy Snoezelen místnosti/prostředí

Funkce místnosti/prostředí

Vyberte jednu možnost

Aktivační

Relaxační

Aktivační i relaxační

Pokud máte pomůcky nebo cokoli co chcete ve vaší mistnosti/prostředí zachovat, prosím vypište a přiložte foto

Zde vypište. Pokud se vás to netýká napište prosím: NE

Podrobné údaje o místnosti/prostředí pro Snoezelen - plánek

Rozměry místnosti (Š x D x V - zapište v mm)

Typ zdiva - cihla, ytong, dřevo, panel, sádrokarton, luxfery, příp. jiné

Skladba stropu – hurdisky, panel, sádrokarton, příp. jiné

Podlaha/materiál - PVC, koberec, beton, dlažba, parkety, příp. jiné

Orientace místnosti na světovou stranu (kde směřují okna)

Klimatizace nebo vzduchotechnika v místnosti

Ano

Ne

V budoucnu chceme

Je v místnosti umyvadlo? (Pokud ano zakreslete do plánku)

Ano

Ne

V budoucnu chceme

Zakreslete do plánku (plánek ke stažení zde)

Umístění oken v místnosti (s rámem i bez rámu - na kterou stranu se otevírají, vyklápěcí, jednoduchá, dvoukřídlá, trojkřídlá, balkonové dveře - na kterou stranu se otevírají dveře.

Zakreslení překladů, výběžků a jiných anomálií v místnosti/prostředí.

Umístění klimatizace nebo vzuchotechniky.

Stávající umístění zásuvek a vypínačů.

Stávající rozmístění osvětlení.

Pokud je nebo bude umyvadlo v místnosti.

Zde nahrejte dokument

Současně žádáme o zaslání fotodokumentace a videa stávající místnosti/prostředí.

Fotografie minimálně ze 4 pohledů postavte se prosím, do každého rohu v místnosti a pořiďte fotku, jedenkrát strop. Videodokumentace celého prostoru.

Zde nahrejte foto/video dokumentaci

Důležité informace pro zpracování žádosti o vybudování Snoezelen místnosti/prostředí. Uživatelé Snoezelen místnosti/prostředí.

A) Popište: diagnozy uživatelů, se kterými ve Snoezelenu pracujete/budete pracovat.

B) Popište, co byste chtěli ve Snoezelenu řešit (agresivitu, demence, úzkostné stavy, jiné.

Ve Snoezelenu máme záměr pracovat na úrovni:

Výběr z více možností

Terapeutické

Pedagogické podpory

Volnočasové aktivity

Všechny úrovně

Aktivity ve Snoezelenu budou zajišťovat:

Odborníci, jejichž primární profesí je (noř. psycholog, speciální pedagog, fyzioterapeut, ergoterapeut, aktivizační pracovník, sociální pracovník, pracovník v sociálních službách, a jiné...) Vypište.

Jak jste se o nás dozvěděli?

Označte

Pokud jste označili "Jiné" napište prosím konkrétně.

Pokud máte pocit, že je něco co bychom měli vědět a ve formuláři jsme se nezmínili, nebo máte nějakou otázku či poznámku, prosím zapište nám zde.

Napište zde: